Formularz zgłoszeniowy

WAKACJE z POMPą 2016

W celu zapisania dziecka na akcję WAKACJE z POMPą 2016 prosimy o wypełnienie poniższego formularza.
Uprzejmie prosimy o poprawne wypełnienie wszystkich pól.

27 czerwiec (poniedziałek) – wyjazd do ZOO w Płocku. Koszt 10 zł, wyjazd: 9:00, powrót 15:00.
Pozostało wolnych miejsc: 0
29 czerwiec (środa) – wyjazd do kina „Kinoteka” na film „Gdzie jest Dori?”. Koszt 14 zł, wyjazd 9:30, powrót 14:00.
Pozostało wolnych miejsc: 0
30 czerwiec (czwartek) – wyjazd na kręgle do „Grahuli”. Koszt 10 zł, wyjazd 10:30, powrót 14:00.
Pozostało wolnych miejsc: 0
1 lipiec (piątek) – basen „Jachranka”. Koszt 10 zł, wyjazd 10:00, powrót 14:00.
Pozostało wolnych miejsc: 0
4 lipiec (poniedziałek) – warsztaty „Ukręć sam lizaka” w Manufakturze Cukierków + sala zabaw „Abawruś”. Koszt 25 zł, wyjazd 9:30, powrót 15:00.
Pozostało wolnych miejsc: 0
6 lipiec (środa) – zwiedzanie „Niewidzialnej Wystawy” (www.niewidzialna.pl). Koszt: 17 zł, wyjazd 10:30, powrót 15:00.
Pozostało wolnych miejsc: 0
7 lipiec (czwartek) – interaktywne zwiedzanie Muzeum Żydów Polskich. Koszt: 7 zł, wyjazd 9:00, powrót 14:00.
Pozostało wolnych miejsc: 9
8 lipiec (piątek) – Centrum Nauki Kopernik + seans w Planetarium Kopernika. Koszt: 30 zł, wyjazd 9:00, powrót 16:00.
Pozostało wolnych miejsc: 0

Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka w powyższych wycieczkach z akcji WAKACJE 2016.Jednocześnie oświadczam, że stan zdrowia mojego dziecka pozwala na udział w tej wycieczce. Zobowiązuję się do zapewnienia jego bezpieczeństwa w drodze między domem a miejscem zbiórki oraz do pokrycia kosztów związanych z udziałem w wycieczce. Biorę odpowiedzialność finansową za spowodowane przez moje dziecko szkody materialne wynikające z nieprzestrzegania regulaminu wycieczki. Wyrażam zgodę na leczenie szpitalne i diagnostyczne w przypadku zaistnienia takiej potrzeby.
Jednocześnie oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Gminny Ośrodek Kultury w Pomiechówku z siedzibą przy ul. Jana Kilińskiego 1, 05-180 Pomiechówek, zgodnie z ustawą z dn. 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 883). Wyrażam zgodę na podanie do wiadomości opinii publicznej imienia i nazwiska, nazwy miejscowości oraz na wykorzystanie wizerunku mojego oraz mojego dziecka do materiałów informacyjnych i promocyjnych ośrodka kultury, a także na publikację wykonanych prac.

Share on FacebookTweet about this on TwitterPin on PinterestShare on Google+