Test 681761761876

Sierpniowe WAKACJE z PomPą 2016

W celu zapisania dziecka na akcję Sierpniowe WAKACJE z PomPą 2016 prosimy o wypełnienie poniższego formularza.
Uprzejmie prosimy o poprawne wypełnienie wszystkich pól.

16 sierpnień (wtorek) – Oceanarium Prehistoryczne 3D na PGE Stadionie Narodowym (zwiedzanie z przewodnikiem). Koszt 20 zł, wyjazd: 10:00, powrót 13:40.
Pozostało wolnych miejsc: 0
17 sierpień (środa) – Sochaczewska Kolej Wąskotorowa. Koszt 23 zł, wyjazd 8:15, powrót 14:00.
Pozostało wolnych miejsc: 0
19 sierpień (piątek) – Kinoteka, film „Epoka Lodowcowa 5”. Koszt 14 zł, wyjazd 9:00, powrót 14:00.
Pozostało wolnych miejsc: 0
22 sierpień (poniedziałek) – Sala Zabaw „AleFun” w Forcie Wola (Centrum Handlowe) pokaz „Chemia na talerzu”, laserowy Paintball, sala zabaw. Koszt 12 zł, wyjazd 9:30, powrót 14:30.
Pozostało wolnych miejsc: 0
23 sierpień (wtorek) – Muzeum Starożytnego Hutnictwa Mazowieckiego (zwiedzanie muzeum + lekcja muzealna „Kuj żelazo póki gorące”. Koszt 16 zł, wyjazd 8:30, powrót 13:30.
Pozostało wolnych miejsc: 1
24 sierpień (środa) – Muzeum Wsi Mazowieckiej w Sierpcu (zwiedzanie muzeum + lekcja muzealna „Uczymy się kaligrafii”. Koszt: 19 zł, wyjazd 9:00, powrót 14:30.
Pozostało wolnych miejsc: 0
26 sierpień (piątek) – Ścianka wspinaczkowa „Bulder Bar”. Koszt: 15 zł, wyjazd 9:30, powrót 14:00.
Pozostało wolnych miejsc: 0
29 sierpień (poniedziałek) – Sala Zabaw „Kiddos”. Koszt: 16 zł, wyjazd 10:00, powrót 13:00.
Pozostało wolnych miejsc: 0

Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka w powyższych wycieczkach z akcji WAKACJE 2016.Jednocześnie oświadczam, że stan zdrowia mojego dziecka pozwala na udział w tej wycieczce. Zobowiązuję się do zapewnienia jego bezpieczeństwa w drodze między domem a miejscem zbiórki oraz do pokrycia kosztów związanych z udziałem w wycieczce. Biorę odpowiedzialność finansową za spowodowane przez moje dziecko szkody materialne wynikające z nieprzestrzegania regulaminu wycieczki. Wyrażam zgodę na leczenie szpitalne i diagnostyczne w przypadku zaistnienia takiej potrzeby.
Jednocześnie oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Gminny Ośrodek Kultury w Pomiechówku z siedzibą przy ul. Jana Kilińskiego 1, 05-180 Pomiechówek, zgodnie z ustawą z dn. 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 883). Wyrażam zgodę na podanie do wiadomości opinii publicznej imienia i nazwiska, nazwy miejscowości oraz na wykorzystanie wizerunku mojego oraz mojego dziecka do materiałów informacyjnych i promocyjnych ośrodka kultury, a także na publikację wykonanych prac.

Share on FacebookTweet about this on TwitterPin on PinterestShare on Google+